Todos hemos escuchado las historias de la reclamación de la sala de emergencias que costaron $ 10,000 por un pulgar roto, o la persona que tuvo que declararse en bancarrota debido a la gran factura mientras usaba una red fuera de su HMO. Estas historias han sido el combustible para los argumentos sobre lo que debe hacerse con el sistema de atención médica de nuestro país. La verdad es que estas historias ocurren más de lo que la mayoría de las personas se dan cuenta, y muchos tienen ideas erróneas sobre cómo sucede esto. Es por esto que es crucial contar con la red de facturación correcta para aprovechar los precios más favorables y predeterminados disponibles.
Veamos un par de situaciones en las que una persona tiene una factura médica alta y la otra está protegida. Supongamos que dos personas entran a la sala de emergencias por la misma lesión, una que tiene un seguro de salud adecuado y otra que no tiene ninguna. La sala de emergencias sabrá de inmediato que cada paciente recibirá una factura diferente. La persona con el plan de facturación correcto de la red podrá aprovechar una red nacional, lo que permitirá establecer precios predeterminados para la mayoría de las afecciones médicas que pueda nombrar. El otro estará a merced de lo que la sala de emergencias decida cobrar. Dependiendo de la condición médica, la diferencia de lo que se paga podría ser de decenas de miles de dólares. El problema es que, para recibir esta facturación predeterminada, debe tener acceso a la red de facturación participante.
Cuando analiza cómo funcionan estas redes de facturación, queda claro dónde puede estar expuesto, especialmente en redes más pequeñas. Nadie lo sabe mejor que los trabajadores autónomos y aquellos que no obtienen un seguro de trabajo ofrecido. Cuando un individuo compra un seguro de salud en el intercambio (Healthcare.gov), las únicas opciones de red disponibles en Texas son HMO o redes restringidas. Estas redes se forman para que la compañía de seguros y la institución médica compartan las pérdidas, mientras esperan traer un volumen excesivo de pacientes para compensar las reclamaciones. Incluso estos tipos más pequeños de redes HMO pueden tener grandes agujeros en sus redes de facturación. Por ejemplo, si una persona se realiza una cirugía dentro de su red de HMO, es posible que aún tenga una sorpresa desagradable cuando llegue la factura final. Aunque su cirujano probablemente esté cubierto, Tanto el anestesiólogo como las herramientas quirúrgicas que se alquilan para la cirugía pueden caer fuera de la red de HMO de facturación, lo que hace que el paciente pague miles de dólares. Lo adivinó, ni una palabra de advertencia, solo una factura que el seguro de salud no cubrirá bien después de la cirugía.
La única forma de evitar una pequeña trampa de precios de la red de HMO es aprovechar las redes de facturación mucho más grandes, lo que le permite evitar las trampas descubiertas. Estas redes más grandes, o proveedores, pueden tener cientos de miles de médicos e instituciones médicas que participan de costa a costa. Muchas de estas redes a nivel nacional hacen obligatorio que su descuento preferido sea el método de facturación principal o principal, protegiendo los intereses financieros del paciente de cualquier amenaza de sobreprecio. De hecho, estos módulos de precios predeterminados son tan precisos que algunas compañías de seguros forman su cobertura para reflejar la facturación preferida y, por lo tanto, limitan los gastos de bolsillo por miles de dólares.
Aunque estos gigantes de la red de facturación son difíciles de alcanzar en el entorno de seguro de salud de la ACA actual, sí existen en todo el país, incluido Texas. De hecho, he ayudado a docenas y docenas de clientes a aprovechar estas redes sin restricciones solo en los últimos meses, con primas mucho más razonables que las políticas de ACA. Es importante tener en cuenta los planes de facturación de la red al elegir el plan de seguro de salud adecuado para su familia, especialmente para aquellos que no califican para un subsidio (crédito de ingresos federales otorgado a personas con medios financieros limitados). Es extremadamente importante hablar con un profesional de seguros de salud que tenga acceso a estas redes de facturación sin restricciones para proteger sus intereses financieros.